نرخ و شرایط درمان گروهی،فرانشیز،تخفیفات،اضافه نرخ
در راستای اجرای مفاد آیین نامه شماره 94 شورایعالی بیمه مبنی بر تعیین نرخ بیمه ، میزان و شرایط انواع تخفیف و اضافه نرخ انواع رشته های بیمه ای و تغییرات آنها در کمیته ای متشکل از اکچوئر داخلی ، مسئول فنی رشته ذیربط ، معاون فنی و تایید مدیریت محترم عامل و تصویب اعضای معزز هیات مدیره و پیرو ابلاغ جدول حداقل نرخ مصوب کارگروه تخصصی درمان سندیکا مصوب شورای عمومی طی نامه شماره 97-1298 مورخ 1397/12/5 و با رعایت مفاد آیین نامه شماره 99 شورایعالی بیمه بدینوسیله معیارهای تعیین شرایط و ضوابط رشته بیمه درمان با لحاظ مفاد آیین نامه مذکور و موازین اختصاصی بشرح این دستورالعمل تعیین می گردد.
الف- پوشش های اصلی ( پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
هزینه های بیمارستانی (تعهد پایه) | هزینه های بستری طبی و جراحی ، رادیوتراپی ، هر نوع آنژیوگرافی ( بجز چشم ) ، انواع سنگ شکن در بیمارستان ، مراکز جراحی محدود و Day Care هزینه همراه افراد کمتر از 10 سال و بالاتر از 70 سال در بیمارستان هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال حین بستریبیمار به سایر مراکز تشخیصی درمانی طبق دستور پزشک معالج | 50 | 5/3 |
50 تا 100 | 5/1 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
100 تا 200 | 7/0 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
200 تا 300 | 35/0 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
300 تا 500 | 1/0 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
500تا به بالا | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 500 میلیون ریالی | ||
توضیح : حداقل سقف تعهد قابل ارائه 50.000.000 ریال بوده و حداکثر سقف تعهد قابل ارایه هر ساله توسط سندیکا و با رایزنی شرکتهای بیمه تعیین می گردد. | |||
ب- پوششهای اضافی :
1- جراحی های تخصصی :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
جراحی های تخصصی | اعمال مهم تخصصی | تا دو برابر تعهد پایه | 20 درصدنرخ هاي تعيين شده در تعهد پایه بابت ميزان مازاد بر سقف تعهد پايه |
توضیح : اعمال مهم تخصصی شامل : افزایش سقف تعهدات برای شیمی درمانی ، رادیو تراپی ، اعمال جراحی مرتبط با سرطان ، قلب ، مغز ، اعصاب مرکزی و نخاع ، دیسک و ستون فقرات ، گامانایف ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه ، پیوند مغز استخوان ، آنژیوپلاستی و کلیه ی اعمال اینترونشنال عروق کرونر و عروق داخل مغز ، حداکثر تا 2 برابر سقف تعهدات پایه با 20 درصد حق بیمه ی بند الف می باشد. درمان و داروي بيماران خاص و صعب العلاج از محل تعهد هزينه هاي بيمارستاني قابل پرداخت مي باشد. | |||
2 - زايمان ( حداکثر تا 50 % سقف تعهد پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
زایمان | زایمان طبیعی / سزارین | 0 تا 30 | 1.8 |
30 تا 50 | 5/1 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
50 تا 250 | 1 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 250 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 250 میلیون ریالی | ||
توضیحات : 1- سقف قابل ارائه برای این تعهد حداکثر تا 50 درصد سقف تعهد پایه ( جراحی عمومی ) می باشد . 2- برای گروه های 100 نفر یا کمتر ، در سال اول قرارداد، تعهد زایمان قابل ارائه نمی باشد. ( مگر آنکه بیمه گذار در سال قبل و به طور پیوسته دارای پوشش بیمه ی درمان تکمیلی نزد سایر شرکت های بیمه گر باشد و مستندات لازم را ارائه نماید ) 3- دوره انتظار استفاده از پوشش زایمان صرف نظر از تعداد بيمه شدگان 9 ماه است . تبصره : چنانچه بیمه شده سابقه پیوسته پوشش درمان تکمیلی داشته باشد ، دوره انتظار پوشش زایمان اعمال نخواهد شد . | |||
3 – ناباروری و نازايي ( حداکثر تا 50% سقف تعهد پایه) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
نازایی و ناباروری | اعمال جراحی مرتبط و اقدامات درمانی شامل میکرواینجکشن IUI ، ZIFT ، GIFT ،IVF | 0 تا 10 | 6/1 |
10 تا 250 | 7/0 بابت سرمایه مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 250 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 250 میلیون ریالی | ||
توضیحات : 1- سقف قابل ارائه برای این تعهد حداکثر تا 50 درصد سقف تعهد پایه ( جراحی عمومی ) و مشروط به اخذ پوشش زایمان می باشد .
| |||
4 – درمان بیماریهای روان پریشی ( حداکثر تا 50% سقف تعهد پایه) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
درمان روانپریشی | صرفاً جبران هزینه های بستری جهت درمان بیماری های روانپریشی | 0 تا 50 | 8/0 |
50 تا 250 | 3/0 بابت سرمایه مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 250 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 250 میلیون ریالی | ||
توضیحات : 1- سقف قابل ارائه برای این تعهد حداکثر تا 50 درصد سقف تعهد پایه ( جراحی عمومی ) می باشد . 2- هزینه نگهداری بیماران روانپریش تحت پوشش نمی باشد. . | |||
5 – هزینه های پاراکلینیکی :
5 – 1 - پاراکلینیکی گروه یک ( حداکثر تا 20 % سقف تعهد پایه) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش شامل : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
پاراکلینیک گروه 1 | شامل : انواع رادیوگرافی ، آنژیوگرافی سرپایی عروق محیطی و چشم ، انواع سونوگرافی ، انواع اسکن ، ام ار ای ، پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان ایزوتوپ) دانسیتومتری ( سنجش تراکم استخوان ) | تا 20 | 5 |
20 تا 100 | 1 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 100 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 100 میلیون ریالی |
5 – 2 - پاراکلینیکی گروه دو ( حداکثر تا 20 % سقف تعهد پایه) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال سرمایه |
پاراکلینیک گروه 2 | صرفاً : انواع آندوسکوپی ، ERCP ، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل نوار قلب ، انواع اکوکاردیوگرافی ، انواع هولتر مانیتورینگ ، تست ورزش ، آنالیز پیس میکر ، تیلت تست ، خدمات تشخیصی تنفسی مانند ( اسپرومتری وPFT و ...) خدمات تشخیصی الکترومیوگرافی و هدایت عصبی (EMG ،NCV) الکتروانسفالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه) خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم ( مانند اپتومتری ، پریمتری ، بیومتری ، پاکی متری ، پنتاکم و ... ) ، خدمات تشخیصی گوش ( مانند تمپانومتری ، انواع ادیومتری و ... ) | تا 10 | 2 |
10 تا 30 | 1 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
30 تا 100 | 1/0 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 100 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 100 میلیون ریالی |
5 – 3 - پاراکلینیکی گروه سه : ( حداکثر تا 10 % سقف تعهد پایه)
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش شامل : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
پاراکلینیک گروه 3 | خدمات آزمایشگاهی(به استثنای مارکرهای جنینی) ، پاتولوژی ، تستهای آلرژیک ، ژنتیک پزشکی (به استثنای آزمایشات ژنتیک جنین و غربالگری ژنتیک والدین) | تا 5 | 30 |
5 تا 10 | 10 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
10 تا 20 | 4 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
20 تا 50 | 2 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 50 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 50 میلیون ریالی | ||
توضیحات : هزینه های چکاپ و غربالگری گروهی در شمول خدمات این تعهد نمی باشد . | |||
5 – 4 - پاراکلینیکی گروه چهار: ( حداکثر تا 10 % سقف تعهد پایه)
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش شامل : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
پاراکلینیک گروه 4 | خدمات غربالگری جنینی و تشخیص و درمان ناهنجاریهای جنینی شامل : اکوی قلب جنین ، مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین | تا 25 | 2 |
25 تا 50 | 5/0 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 50 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 50 میلیون ریالی |
5-5- پاراکلینیکی گروه پنج : (حداکثر تا 10% سقف تعهد پایه)
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش شامل : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
پاراکلینیک گروه 5 | فیزیوتراپی (PT) ، گفتار درمانی (ST) ، کاردرمانی (OT) | تا 20 | 5 |
20 تا 30 | 3 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
30 تا 50 | 5/0 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 50 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 50 میلیون ریالی |
تبصره : تجمیع هریک از بندهای 1-5 تا 5-5 برای هر بیمه شده مشروط بر انکه سقف تعهدات تجمیعی بندهای مذکور از 50 درصد سقف تعهدات پوشش های اصلی سالیانه بیشتر نباشد ، بلامانع است .
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
تجمیع پاراکلینیکی | تجمیع بندهای 1-5 تا 5-5 | تا 5 | 20 |
5 تا 10 | 8 | ||
10 تا 20 | 4 | ||
20 تا 250 | 6/1 | ||
بيش از 250 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 250 میلیون ریالی |
6 - اعمال مجاز سرپايي ( حداکثر تا 10 % سقف تعهد پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
جراحی های مجاز سرپایی | مانند : شكستگي ، در رفتگي ، گچ گيري ، ختنه ، بخيه ، كرايوتراپي ، اكسيزيون ليپوم ، بيوپسي تخليه ی كيست ، ليزر درماني | 0 تا 30 | 2 |
30 تا 50 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 30 میلیون ریالی | ||
بيش از 50 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 50 میلیون ریالی | ||
رعایت جراحی های مجاز در مطب ، کلینیک و درمانگاه های دندان پزشکی الزامی و در صورت عدم رعایت ضوابط مربوطه خسارت قابل پرداخت نخواهد بود . | |||
7- ویزیت ، دارو ( حداکثر تا 5 % سقف تعهد پایه) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش شامل : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
ویزیت و دارو | جبران هزینه ویزیت ، دارو (بر اساس فهرست دارو های مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) خدمات اورژانس در موارد غیر بستری | تا 5 | 60 |
5 تا 10 | 15 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
10 تا 15 | 8 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
15 تا 20 | 4 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
20 تا 25 | 2 بابت تعهد مازاد بر سقف ردیف قبل | ||
بيش از 25 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 25 میلیون ریالی |
8 - دندانپزشکی ( حداکثر تا 15 % سقف تعهد پایه) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
دندان پزشکی | هزینه های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه | تا 5 | 40 |
5 تا 10 | 17 | ||
10 تا 20 | 7 | ||
20 تا 30 | 5 | ||
30 تا 40 | 3 | ||
40 تا 50 | 2 | ||
بيش از 50 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 50 میلیون ریالی | ||
توضیحات : 1- جراحی فک جزء استثنائات قراردادهای درمان می باشد . 2- رعایت جراحی های مجاز در مطب ، کلینیک و درمانگاه های دندان پزشکی الزامی و در صورت عدم رعایت ضوابط مربوطه خسارت قابل پرداخت نخواهد بود . 3- هزینه های دندان پزشکی تا زمانی که تعرفه ای در این خصوص توسط هیات محترم دولت ابلاغ نشده باشد بر اساس تعرفه ای محاسبه و پرداخت می شود که به صورت سالیانه توسط سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه تنظیم و به شرکت های بیمه گر ابلاغ می نماید . | |||
9 - اوروتز ( حداکثر تا 2 % سقف تعهد پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
اوروتز | هزینه ی خرید اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد | تا 10 | 3 |
بيش از 10 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 10 میلیون ریالی | ||
توضیح: 1- فهرست و تعرفه انواع اوروتز سالیانه توسط سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه تنظیم و ابلاغ می گردد. 2- طبق تعریف عمومی اروتزها به آن دسته از لوازم پزشکی اطلاق می گردد که به شکل آتل یکی از وظایف محدود کردن یا کمک کردن به حرکت یک عضو ، مفصل یا ستون فقرات را بر عهده دارند ، مانند بریس ها ، اسپلینت ها ، کرست های کمری ، کلار ها ( گردنبند طبی ) ، آتل ها ( مانند : مچ بند ، کمر بند و زانو بند طبی ) و جوراب واریس ( در صورتی که به دنبال صرفاً عمل واریس تجویز شده باشد ) . | |||
10- تهيه اعضاي طبيعي بدن(حداکثر معادل سقف تعهد پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
تهیه اعضای طبیعی بدن | جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن | تا سقف 500 | 07/0 |
بيش از 500 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 500 میلیون ریالی |
11 - رفع عيوب انكساري ( برای هر چشم حداکثر تا 15 % سقف تعهد پایه – برای هر دو چشم جمعاًتا 30 % سقف تعهد پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال براي مجموع دو چشم | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
رفع عیوب انکساری چشم | لیزیک ،لازک PRK ،RK ، PHAKIC یا کارگذاری رینگ قرنیه یا لنز داخل چشمی هزینه لنز آرتیزان ( طبق فاکتور رسمی و معتبر ) | 150 | 8/1 |
بيش از 150 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 150 میلیون ریالی |
12 - عينك ( حداکثر تا 2 % سقف تعهد پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
عینک | عینک طبی ، لنز تماسی طبی | تا 5 | 25 |
5 تا 10 | 12.5 | ||
بيش از 10 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 10 میلیون ریالی | ||
توضیحات : در هر دوره ی قرارداد ، تامین هزینه ی لنز تماسی طبی و عینک طبی (شیشه و فریم) صرفاً یک نوبت و حداکثر تا سقف تعهد خواهد بود . | |||
13- سمعك ( حداکثر تا 10 % سقف تعهد پایه ) :
عنوان | شرح تعهد و خدمات تحت پوشش : | تعهدات سالانه برای هر بیمه شده به میلیون ریال | حداقل نرخ حق بیمه ی ماهانه به ازای هر هزار ریال تعهد |
سمعک | جبران هزينه هاي مربوط به خريد سمعک ( دو گوش ) | تا 50 | 1 |
بيش از 50 | 5 % اضافه نرخ نسبت به حق بیمه متعلقه بابت سقف تعهد 10 میلیون ریالی | ||
توضیحات : هزینه ی سمعک برای هر بیمه شده ، هر سال یکبار قابل پرداخت می باشد . | |||
تخفیف های قابل ارائه و اضافه نرخ های قابل اعمال :
الف - بیمه نامه های جدید:
آن دسته از بیمه گذارانی که از تاریخ 1/1/1393 به بعد فاقد سابقه بیمه نامه درمان نزد شرکت باشند در این گروه طبقه بندی می گردند . تعهدات قابل ارائه به این گروه بر اساس پیشنهاد کتبی بیمه گذار و با رعایت ضوابط اعلام شده در بخش شرایط و ضوابط عمومی این دستور العمل تعیین و حق بیمه فنی مربوطه از مسیر کارتابل نرخ دهی و بر اساس تعرفه و ضوابط مندرج در شرایط و ضوابط عمومی دستور العمل حاضر محاسبه و تعیین می گردد .
- سهم درمان از پرتفوی
جدول تخفیف به بیمه گذاران جدید بر اساس برآورد سایر پرتفوی | |
سهم درمان از کل پرتفوی | میزان تخفیف قابل ارائه |
70 تا 100 درصد | صرفاً تعرفه ( بدون تخفیف ) |
50 تا 70 درصد | 5 درصد تخفیف نسبت به تعرفه جاری |
30 تا 50 درصد | 10درصد تخفیف نسبت به تعرفه جاری |
10 تا 30 درصد | 20 درصد تخفیف نسبت به تعرفه جاری |
کمتر از 10 درصد | 30 درصد تخفیف نسبت به تعرفه جاری |
با توجه به اینکه در هنگام استعلام حق بیمه درمان ، مبلغ پرتفوی سایر رشته ها بر اساس برآورد اولیه اعلام می گردد که در اغلب موارد با اغراق همراه است ، لذا صدور بیمه نامه های درمان بر اساس تعرفه جاری صادر گردیده و جهت انتقال پرتفوی سایر رشته ها به شرکت مهلت 3 ماهه به بیمه گذار و مجری قرارداد داده خواهد شد . چنانچه در مهلت مقرر ، پرتفوی اعلامی سایر رشته ها به شرکت منتقل گردید ؛ بر اساس روش ذیل حق بیمه تعدیل و طی الحاقیه در قرارداد اعمال می گردد . همچنین چنانچه پس از گذشت شش ماه از اجرای قرارداد ضریب خسارت روز شمار بالای 80 درصد باشد می بایست پس از مذاکره با بیمه گذار نسبت به افزایش حق بیمه اقدام گردد.
پرداخت نقدی یکجای حق بیمه سالیانه قرارداد :
حق بیمه بیمه نامه درمان گروهی ، حداکثر 12 قسط ماهیانه مساوی و متوالی با شرط پرداخت حق بیمه در ابتدای هر ماه قابل تقسیط می باشد. تعهد بیمه گر در قرارداد های منعقده به گونه ای خواهد بود که شروع تعهدات بیمه گر و ایفای تعهدات وی صرفاً پس از مشخص شدن فهرست نهایی بیمه شدگان و دریافت قسط اول میسر گردد . در صورتی که بیمه گذاران بیمه درمان حق بیمه سالیانه خود را بصورت سی درصد نقدی و مابقی حداکثر در سه قسط مساوی متوالی ماهیانه پرداخت نمایند 7 درصد حق بیمه سالیانه به عنوان تخفیف و در صورت پرداخت یکجای حق بیمه ، 10 درصد حق بیمه سالیانه به عنوان تخفیف پرداخت نقدی اعمال می گردد .
میانگین سنی :
برای گروههای با میانگین سنی زیر سی سال تا 5 درصد و گروههای با میانگین سنی زیر چهل سال تا 5/2 درصد تعرفه جاری تخفیف قابل محاسبه می باشد. ( پس از تحقق وب سرویس از سامانه ثبت احوال )
منطقه جغرافیایی محل سکونت اکثریت بیمه شدگان :
در صورتی که بالای هفتاد درصد بیمه شدگان ساکن استانهای سیستان و بلوچستان ، خراسان شمالی ، خراسان جنوبی ، کهگیلویه و بویراحمد و بوشهر و هرمزگان باشند ؛ تا 5 درصد تعرفه ی جاری ، تخفیف قابل محاسبه می باشد.
بیمه نامه های تمدیدی :
آن دسته از بیمه گذارانی که از تاریخ 1/1/1393 به بعد دارای سابقه بیمه نامه مازاد درمان نزد شرکت باشند در این گروه طبقه بندی می گردند . تعهدات قابل ارائه به این گروه بر اساس پیشنهاد کتبی بیمه و با رعایت ضوابط اعلام شده در بخش شرایط و ضوابط عمومی این دستور العمل تعیین و حق بیمه فنی مربوطه از مسیر کارتابل نرخ دهی بر اساس عملکرد ( سابقه ) آخرین قرارداد و با رعایت شاخص های موثر در برآورد خسارت آتی محاسبه می گردد .
وفاداری مشتریان :
برای مشتریان بالای چهار سال سابقه بیمه گری سایر رشته ها (غیر از درمان) در شرکت به ازای هر سال حضور 5/2 درصد جمعا تا 10درصد تعرفه جاری قابل محاسبه می باشد.
مانده عملیات سایر پرتفوی:
مانده عملیات کل سبد بیمه ای بیمه گذار به شرح ذیل محاسبه می گردد :
- مجموع هزینه های سبد بیمه ای بیمه گذار در تمامی رشته های بیمه ای بجز بیمه نامه های زندگی پس اندازی مانند هزینه های انعقاد قرارداد ( شامل کارمزد ، هزینه صدور، هزینه کارشناسی و بازدید اولیه و ... ) بعلاوه هزینه های بیمه گری و اجرا ( شامل هزینه های کارشناسی خسارت ، هزینه های اداری و هزینه ثبت شبکه فروش و ... ) بعلاوه خسارت پرداختی و خسارت معوق
کلیه هزینه ها به شرح فوق از کل حق بیمه خالص سبد بیمه ای بیمه گذار کسر شده و مانده عملیات بیمه ای حاصل می گردد .
سود منطقی عملیات بیمه ای در مجموع سبد بیمه ای برای کلیه رشته ها با احتساب بیمه نامه درمان و بدون احتساب بیمه های شخص ثالث از مانده عملیات فوق کسر و مبلغ باقیمانده حداکثر تا سی درصد به عنوان تخفیف مضاعف در بیمه های درمان استفاده خواهد شد .
مبلغ حاصله تقسیم بر ۱۲ ماه قرارداد و تعداد بیمه شدگان شده و تخفیف مضاعف سرانه از حداقل حق بیمه فنی سرانه کسر و حق بیمه نهایی را تشکیل خواهد داد. مشروط بر آنكه پیش بینی ضریب خسارت رشته درمان از ۱۰۰ % بيشتر نباشد. مگر با تاييد يكي از حوزه هاي نظارت فني، مديريت فني، معاونت فني، مديريت محترم عامل يا تصويب هيات مديره.
با توجه به موارد فوق و ضرورت مشارکت فعال واحدهای اجرایی شرکت در اعمال شیوه مدیریت ریسک و اعمال نظارت و کنترل بر ریسکهای مورد پذیرش و همچنین تسریع در ارایه خدمات ، رویکرد مدیریت فنی ستادی صرفا به سمت و سوی تجزیه و تحلیل ریسک ، خلق محصولات جدید ، اصلاح فرایندهای صدور ، خسارت ، کارشناسی و ارزیابی خسارت و بهره وری در مجموعه عملیات بیمه درمان توام با کنترل و نظارت موثر تغییر خواهد کرد .
تبصره مهم :
ضریب خسارت رشته درمان نباید از هشتاد درصد تجاوز نماید و در صورت درخواست تخفیف مازاد بر ضریب فوق ( %80 ) مراتب می بایست با ارایه توجیهات فنی جهت اخذ مجوز بصورت مکتوب از مدیریت بیمه های اشخاص درخواست گردد. موافقت با ارایه تخفیف در نرخ تا برآورد ضریب 120درصد در اختیار حوزه فنی و مازاد بر آن در اختیار هیات مدیره محترم می باشد.
ب- : اضافه نرخ :
1- در قراردادهاي كمتر از 1000 نفر، براي گروه سني بين 60 تا 70 سال 50 درصد و براي گروه سني 70 سال به بالا 100 درصد اضافه نرخ منظور مي گردد. همچنين براي صندوقهاي بازنشستگي 100 درصد اضافه نرخ منظور مي گردد.
2- مخاطرات شغلي براي موسساتي كه بيش از 75 درصد كاركنان آنها در طبقات شغلي 3 و 4 و 5 بیمه های حوادث قراردارند به ترتيب مشمول 5 و 10 و 20 درصد اضافه نرخ خواهند بود.
3- گروهها و موسساتي كه بيش از 50 درصد بيمه شدگان اصلي آنها جانباز مي باشند ، مشمول اضافه نرخ به شرح جدول ذیل می باشند . صدور قرارداد برای چنین گروه هایی می بایست با مجوز حوزه فنی ( ستادی ) صورت پذیرد .
درصد جانبازی | اضافه نرخ |
از 25 تا 50 درصد | 15 درصد |
51 تا 70 درصد و افراد دارای از کارافتادگی حالت اشتغال | 30 درصد |
فرانشیز :
فرانشيز سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت ارزیابی شده و قابل پرداخت است که بيمه گر مکمل هيچگونه تعهدي نسبت به جبران آن ندارد و میزان آن در شرایط خصوصی قرارداد های درمان تعیین مي گردد .
لازم به توضیح است در صورت عدم استفاده از سهم بيمه گر پایه ، فرانشیز معادل میزان تعیین شده در شرایط خصوصی قرارداد و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه خواهد بود .
تبصره : در پرداخت خسارتهای مستقیم در صورتی که سهم بیمه گر پایه کمتر از فرانشیز مقرر در قرارداد باشد ، ما به التفاوت سهم بیمه گر پایه و فرانشیز از خسارت مورد تایید بیمه گر کسر خواهد شد .
نکات :
- نرخ های اعلام شده در این بخش با فرض فرانشیز 30 % لحاظ شده است و چنانچه تغییری در فرانشیز مد نظر باشد باید اضافه نرخ مربوطه به شرح ذیل در حق بیمه های حاصله محاسبه گردد .
- بيمه گر مي تواند فرانشيز هزينه هاي تحت پوشش را با دريافت حق بيمه اضافي كاهش دهد که با توجه به شرایط حاضر در خصوص افزایش هزینه های درمانی ترجیحا ترتیبی اتخاذ گردد تا حداقل فرانشیز 20 درصد لحاظ شود .
درصد حق بیمه اضافی بابت هر تعهد بدین شرح محاسبه می گردد :
ميزان اضافه نرخ بابت كاهش فرانشيز = 10 واحد + ( فرانشیز درخواست شده - 30 )
- بر اساس ضوابط جاری فرانشیز افراد غیر تحت تکفل می بایست 10 % بیشتر از سایر بیمه شدگان لحاظ گردد .
تبصره : با توجه به عنوان و ماهیت بیمه مازاد درمان که اساس کار بر جبران هزینه های درمانی مازاد بر سهم بیمه گر پایه است ، تعهدات و شرایط قرارداد همواره می بایست به نحوی تنظیم گردد که بر وصول سهم بیمه گر پایه تاکید گردد به خصوص در تعهداتی که بیمه گر پایه تکالیف عمده ای در جبران آنها دارد مانند : بیماریهای خاص و صعب العلاج ، کاشت حلزون و ...
- افزایش فرانشیز
- در صورت تمایل و درخواست بیمه گذار ، می توان معادل درصد فرانشیز افزایش یافته مازاد بر سی درصد را بعنوان درصد تخفیف در حق بیمه لحاظ نماید .
- این دستورالعمل در جلسه مورخ 24/1/1399 هیات مدیره تصويب و از تاریخ ابلاغ لازم الاجرا بوده و کلیه بخشنامه ها و دستورالعمل های مرتبط قبلی ملغی می گردند و مسئولیت نظارت و حسن انجام مفاد این دستورالعمل بر عهده مدیریتهای محترم ستادی استانی و واحدهای اجرایی می باشد .